国家十部委《通知》鼓励有条件的社会力量牵头办医联体（包括紧密型医联体，即医共体），并鼓励适度竞争。其目的应当是以此改变全国公立医共体一统天下垄断经营的局面，通过竞争提高效率。

社会力量创办医共体，必须学习华为“以客户（即签约居民和病人）为中心”的服务理念，把“客户”的最好服务体验作为创办医共体的出发点和落脚点。

可是现在全国许多地方的医共体，与其签约的“客户”（即居民）是多少，基本上都是由当地政府按行政区域划定，各医共体能分到的“蛋糕”有多大，在很大的程度上取决于与某些领导甚至某个领导关系的好与坏，与“客户”个人的服务体验没有半点关系。因为“客户”自身完全没有选择医共体签约的权力，而且政府也拿不出给各医共体分配“蛋糕”的合理依据和标准。那么医共体要想获得更多的“客户”，最有效的途径只能是想方设法与某些领导甚至某个领导搞好关系。当然，如果医共体在当地独此一家，“客户”的签约更是别无选择，服务体验更无从谈起。如果华为当年都是“以领导为中”，不是“以客户中心”，就不会有今天的华为！

当然，如果能在全国办500家公立医共体的同时，再建相当数量的非公立医共体，并让“客户”（居民）有根据自己的服务体验自主选择医共体签约的权力，以此打破公立医共体垄断局面，充分发挥非公立医共体“鲶鱼效应”的作用，通过公立与非公立的相互竞争和相互促进，并适时资源整合，也许在不久的将来，能在中国建立若干家类似华为式的医疗健康服务领域的航空母舰！

日前，媒体公布了国家十部门刚颁发的《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（以下简称《通知》），笔者根据国家十部门《通知》要求，并结合全国人民关注的华为精神，就如何鼓励和支持社会力量创建医共体，谈以下六点建议：

一、各级政府及其相关管理部门必须充分认识社会力量创建医共体的必要性

《通知》明确要求：“严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时，要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”那么，各级政府及其相关部门在为全国建500家公立医共体出台具体政策和设计实施方案时，必须考虑为社会力量创办非公立医共体留足空间；同时充分利用当地有利条件，并出台优惠政策，吸引真正有实力和社会责任感的社会力量在当地创办非公立医共体。

一直以来，无论是医联体，还是医共体（即紧密型医联体），都是由政府在主导和推动。在初始阶段，借助政府的力量是完全必要的。但发展到一定阶段，就没有必要仍完全由政府包办，更不能做成公立一家独大。政府相关部门必须重视中央关于市场配置资源的精神，重视建立市场优胜劣汰机制，做好“放管服”工作，让医共体之间保持适度（公平有序）的竞争态势。没有竞争那有优胜劣汰？没有优胜劣汰那有优质服务？“只要有竞争压力才会有前进动力”这是一个简单得不能再简单的道理。华为就是在竞争和优胜劣汰中长大的，没有竞争和优胜劣汰就不会今天的华为。

二、社会力量“参与”医共体建设应允许有多种“参与”方式的选择权

国家有关部门也一直鼓励社会力量“参与”医共体建设，尤其是在这次的《通知》中已有了进一步明确要求。

社会力量如何“参与”？笔者理解“参与”的方式应当至少包括：业务合作、投资参股、牵头控股、独立创办四种。如果是业务合作，只能做成松散型医联体（而不是医共体），必然会导致“联体”不“联心”，效果肯定不会理想；如果是由政府控股，社会力量只是参股，社会力量没有多少话语权，那么社会力量普遍会对该方式的积极性不大；如果由多方投资入股，由社会力量牵头控股，社会力量有话语权和主导权，社会力量应当有积极性；如果是由社会力量独立投资创办，自身有主导权，自然更会有积极性。应当说，后两种“参与”方式应当是社会力量的首选。

在《通知》中明确要求：“综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争。”这也就是说，国家鼓励有条件的社会力量牵头领办医共体（即紧密型医联体），而不仅仅是让社会力量在政府控股的医共体中参股；或让社会医疗机构从公立医共体中分摊点业务活而已。也许只有这样，才能充分发挥社会力量领办医共体的体制和机制优势，通过“适度竞争”促使全国500家公立医共体提高工作效率和服务质量。

三、领办或独办非公立医共体的投资者必须有严格明确的准入条件，政府必须严格把关

由于医共体不同普通的医疗机构，因其规模和服务人群较大，尤其是当通过优胜劣汰和资源整合后，可能会形成区域性，甚至全国性连锁医共体，其规模和服务人群将会更大，所以承担领办或独立创办非公立医共体的投资者的素质和条件的好坏，将在极大程度决定着，该医共体签约居民和病人的服务能力和服务感受，因而必须具备以下条件：一是必须自身有雄厚的经济实力，而不是只有银行高额借款；二是必须有像任正非一样坚持“以客户（即签约居民和病人）为中心”的服务理念和热情，而不曾有过“坑蒙拐骗”病人的负面新闻；三是必须有建立现代化医院管理制度和移动互联网医疗健康服务平台的热情和能力，而只会习惯和依赖传统的管理制度和方法。以上三个条件缺一不可。

以上对象应公开招标和公平竞标，并由当地政府严格审查把关。

四、应让城乡居民（含职工）有自主选择当地任何一家医共体签约的权力

《通知》明确要求“鼓励适度竞争”，可是我国现有的公立医共体普遍作法是，由当地政府按行政区域指定哪些居民与哪个医共体签约，居民个人没有选择医共体签约的权力，即便居民对自己签约的医共体服务质量再不满意，也不能跳槽。虽然有不少地方可让居民有自主选择签约医共体之外的当地任何一家医共体和医疗机构就诊的权力，尽管该作法能让居民看病有更大的选择范围，但其弊端也是显而易见的。这主要体现在以下两个方面：

首先，医共体根本无法优胜劣汰。

如果医共体的签约人群资源完全由政府分配，也许只要医共体能与某些领导甚至某个领导保持良好关系，就能年年分到更大的“蛋糕”，否则就反之。至于签约居民和病人的服务感受如何却会变得无关紧要。

华为之所以发展迅速，能成为世界级大企业，正是因为它们一直坚持“以客户为中心”的服务理念。医共体的客户是谁？他就是签约居民，是病人。所以医共体必须以“签约居民和病人为中心”，而不是“以领导为中心”，如果一旦医共体都“以领导为中心”，不以“签约居民和病人为中心”，那这样的医共体就没有存在的必要了。

在公立医共体一统天下的时候，每家医共体的签约居民分配多少，由领导说了算，反正都是“大锅饭”，尤其基层公立医疗机构还有财政包养，“蛋糕”分多点少点，大家也不会太计较；而如果今后有非公立医共体加入，领导将如何分配这些“蛋糕”？分“蛋糕”的依据和标准是什么？如果还是凭领导拍脑袋或凭与领导个人关系的好坏来分配，这就会衍生更多的行政腐败，医共体的优胜劣汰将更无从谈起。

其实，最合理、最简单的方法是，将分配签约居民的决定权，从领导手中交还给居民自己，也就是让居民自己“用脚投票”。居民觉得哪家医共体的服务能让自己更满意，居民就可带上政府的医保补贴和自己交纳的保费，与那个医共体签约。签约期满后，再考虑是续签还是跳槽。任何医共体没有拒绝居民签约的权力。由政府相关部门把居民的保费定期拨付给其所签约的公立或非公立的医共体。这种由居民自己“用脚投票”的方式，要比领导拍脑袋或凭个人关系来分配签约居民的方式要公正公平得多，也要简单容易得多。政府也就用不着为医共体如何分配签约居民而犯难，自然也更有利于医共体的优胜劣汰。

其次，加大医共体对医保基金的管理难度。

至于有些地方允许居民有在签约医共体之外的其它医共体或医疗机构就诊的自由，这虽然可以让居民看病有更大的选择范围，但也会明显增加签约医共体对医保基金的管理难度。

因医共体现普遍采用了医保“总额按人头付费”管理方式，如果居民能自主选择在签约医共体之外的其它医共体或医疗机构就诊，而医疗费用却由签约医共体支付，这就会形成“自己点菜由别人买单，不点白不点”，以及“张三和李四共花王五的钱，不花白不花”的不合理利益格局，必然会促使其它医共体或医疗机构诱导患者过度医疗甚至医患合谋造假骗保的不当行为的发生。

其实，要让居民有更大的看病选择范围并不难，只要把选择医共体签约权交给居民自己，通过优胜劣汰把医共体做强的同时做大，做成多家区域性，甚至全国性的连锁医共体，那么居民看病的选择范围要比现在大得多。

笔者还认为，国家有关部门提出的医联体网格化只能是暂时措施，随着5G时代的到来，随着远程医疗的发展和完善，这种网格化的行政化思路必将被改变。有实力的大企业如要做全国连锁性医共体，也不必被医联体网格化所约束，可先分别在若干个县甚至若干个地级市创办若干家医共体，等待条件成熟再在全省甚至全国联网，最终建成全国性连锁医共体。

五、促进人才自由流动是建成和建好非公立医共体的首要条件

笔者认为，这次《通知》是有所以来，最有广度和深度支持社会办医的文件。应当说，社会力量领办和独办医共体，现在既不缺准入政策，也不缺资金投入，而最缺少的只是人才资源。现进入民营医院工作的普遍是“一老一小”（即公立退休医生和刚参加工作的学生），均缺少年富力强，既有理论功底又有丰富实践经验的中坚力量（包括医疗人才和管理人才）。这些人才基本上现都集中在公立大医院。由于公立医院有民营医院所没有的体制优势：因有事业单位编制身份，不仅工作相对稳定，收入也相对有保障，而且技术好的医生还可利用休息时间“走穴”赚外快，不少地方还可以通过“多点执业”创收，所以绝大多数医生不愿意离开这种体制“温床”。而民营医院，要想获得真正有本事的医疗和医管人才就得花“血本”聘请，甚至花“血本”也聘请不到。

其实要排除这种体制障碍的方法很简单，政府不必用“减法”而可用“加法”方式。所谓用“减法”就是公立医院“去编制化”，全面实行合同制。可是事实证明这种方法的阻力和难度很大，所以一直收效甚微。所谓用“加法”，就是允许公立医院的医务人员到非公立医院工作可保留事业单位编制身份直至公立医院今后完全“去编制化”。当公立医院的医务人员觉得自己不适应在非公立医院工作时，再有机会回公立医院工作时依然可享有事业单位编制身份，以及与该身份相适应的各项待遇。这样，医疗和医管人才在接受非公立医共体聘请时的顾虑就会少很多。那么非公立医共体就能用相应的高薪，而用不着花“血本”去吸引人才。应该说，这种用“加法”比用“减法”的方式阻力和难度要小得多，效果也会好得多。

其实，随着国家对社会办医支持力度不断加大，公立与非公立的职工待遇的差别会越来越小，那么编制身份的实际价值也越来越小，只是第一批走出体制的人需要一定的勇气。如果有“加法”这种外力的作用，迈出这第一步的勇气就会更大些。真正愿干事和能干事的人，走出去了绝大多数不愿回去的，想继续回去窝“体制温床”的人还是极少数。

也许有人认为，如果能真正落实好这次《通知》中关于医生“多点执业”政策，社会办医也能聘请到更多的人才。而笔者认为对此不必过于乐观，因为公立医院同样需要生存，医院领导依然会想方设法为医生外出“多点执业”设置种种障碍，绝大多数享有事业单位编制身份的正式职工都不愿也不敢得罪单位领导。全国各地多年来医生“多点执业”政策落实情况普遍不佳的事实足已说明了这一点。

六、建非公立医共体必须有相应的医保付费方式来确保医保基金安全有效运行

由于公立医院一般都是由政府投资，而非公立医院绝大多数是由个人投资。为了早日收回成本，并获得更多的利润，因而非公立要比公立有更强烈逐利性，那么非公立医院更有可能利用“张三和李四共花王五的钱，不花白不花”的不合理医保机制，与患者合谋或单独造假骗保套取医保基金获利。医共体同样是如此。所以，如果要保障医保基金安全有效运行，那么非公立医共体比公立医共体更需要有合理的医保支付方式这一关键措施为其保驾护航。

按项目和按单元等传统医保付费方式肯定不行。虽然国家医保部门准备推行DRGs（疾病诊断相关分组）付费方式，但这种付费方式不仅操作复杂，运行成本很高，而且仅能规范医院的收费行为，并不能有效防止医患合谋造假骗保行为。

比如沈阳的民营医院采用“病人是演的、诊断是假的”方式骗保，用DRGs能预防医院的这种行为吗？显然不能。曾还有媒体报道，有社会骗子仅凭患者一张身份证复印件，就能在一天之内伪造出连专业人士都难以识别，费用高达几万、十几万的整套住院报销资料。应当说，与那些社会骗子相比，医院的造假条件和能力要比社会骗子强得多，专业得多。

所以，真正能最有效防止医保基金浪费和流失的医保支付方式，目前只有罗湖和天长医共体模式的“按人头总额预算包干支付方式”。其实这种付费方式正是2009年国家医改新方案中要求推行的医保“按人头付费”方式。

由于在不少地方只有独家公立医共体，即便有多家医共体，因签约居民是由当地政府按行政区域划定，每家医共体每年的签约人数基本不变，那么费用总额也相对稳定，所以许多地方将医保“按人头付费”管理称之为“总额预算”管理。而如果允许居民（即参保人）有自主选择医共体签约的权力，那么每家医共体每年的签约人数是变化的，费用总额也会随之变化，那么还称“总额预算”管理就不准确了，更准确的应称为“按人头付费”管理了。

如果政府医保基金管理部门与所有医共体实行“按人头付费”管理，让医共体“自己点菜自己买单”，那么医院一直屡禁不止的“八非”现象（即非合理医药采购、非合理医药定价、非合理用药、非合理检查、非合理诊疗、非合理手术、非合理住院和非法骗保现象），将在未来的医共体（包括公立和非公立）中得到最有效的遏制，那么政府的医保基金就是零风险了。如果医共体的医保基金利用效率能大幅度提高了，再加之还有相应的“开源”配套措施，那么，即便在不再增加政府、企业和个人医保筹资负担的情况下，也能在中国实现全民免费医疗。

最后，还要重申这样一段老话：“任何改革都是利益格局的重新调整，其它改革仅涉及部分人的切身利益，而医改却涉及所有人的切身利益。它不仅涉及普通群众的切身利益，以及政府部门所有干部和职工的切身利益。因为任何人（包括家人）不可能一辈子不生病，当您因年龄或其它原因离开现有岗位，不再有特权时，您也会深深感受到让患者看病真正不贵不难是何等的重要！所以，无论您是谁，无论您目前是处于什么地位，是从事什么职业，当您还有决策权或话语权时，即便您要从自身利益考量，也请您从自己的‘长远利益’考量，而不只是‘眼前利益’考量。”