1.受伤机制

高空坠落时高度越高，体重越大，重力势能转换为动能越大，冲击力越强，损伤也就越严重。有学者认为凡从5楼及5楼以上坠下者均为多发伤。同时伤情又视身体落地部位的不同、当时地面的情况以及坠落过程中有无阻挡物等因素而定。我们发现着地部位通常也是受伤最重的部位，凡属自杀行为者往往头先着地，病死率高；逃跑行为有求生欲望者多有保护性动作，往往以下肢、臀部先着地，意外坠落也属于此。但有时遇空中障碍物而改变坠落姿势者损伤较无规律。一般可分为以下几种情况：

（1）腹腔脏器破裂和挫裂伤。腹壁柔软、暴露且腹腔内压力稳定，内脏的活动度大，故在巨大的重力作用下易造成广泛的脏器挫裂伤，肝脾损伤程度均较重。

（2）四肢和躯干着地骨折者。

（3）颅脑及面部损伤。

2.抢救措施

坠落伤病人常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不能做过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机。

（1）初步检查，观察伤者的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、有无大小便失禁、血迹、呕吐物污染情况，迅速判断病情的危重程度。及时清除口咽部的血块、呕吐物，牵出后坠的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位或头转向一侧以保持呼吸道通畅。

（2）迅速建立1条或1条以上静脉通道，补充液体，提高血容量，纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。

（3）控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。我们常用的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将患部抬高，以控制出血。

3.转运途中护理

伤员在转运途中的体位应根据伤情选择，一般取仰卧位；

颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；

胸部外伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；

腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；

休克病人取仰卧中凹位。

疑有脊椎损伤的病员，应3~4人一起搬动，保持头部.躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。注意伤员的神志、瞳孔反射、生命体征的变化，面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化及时处理，并保持输液通畅。

4.抢救护理

（1）对于坠落伤的病人，预诊分诊的工作非常重要。凡是送入医院的坠落伤病人，无论病情危重与否，都及时送入抢救室观察，抢救。以免造成漏诊和误诊，延误抢救时机。

（2）遵循重危病人“先救命后治疗”的原则坠落伤病人常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则。

按照高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）方案，迅速进行伤情评估和复苏并获得确定性治疗，大多数伤员都可获得成功救治，国内外均强调伤后“黄金1 h”的抢救，而这1h内前10 min又是决定性的时间，被称为“白金10 min”，比黄金更贵重。

这段时间内如果能防止伤员窒息的发生，伤员的出血得到控制，可极大降低伤员死亡率。“白金10 min”期间以减少和避免心脏停搏的发生为抢救治疗目标，为后续抢救赢得时间。

在消除如心跳骤停、气道阻塞及大出血等即刻威胁生命的因素后，紧急情况下查体常和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。因此，创伤急救应强化“白金10 min”和“黄金1 h”的理念，重视早期抢救的时间观念，建立起生命救治的绿色通道，有条件时还可以进行超高级生命支持，如便携式体外循环泵和人工肺（膜肺）等，以提高严重创伤的抢救成功率。

由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。

5.按VIPC的抢救程序认真及时地做好每一步抢救工作

（1） Ventilation呼吸道管理。迅速判明病情的危重程度，观察有无呼吸、心跳，若无，则立即行气管插管术和心肺复苏术；若呼吸、心跳尚存，则首先清除口鼻部的异物（血块、呕吐物、分泌物等），牵出坠下的舌头或抬起下颌骨，置患者于侧卧位，保持呼吸道通畅；昏迷者，立即吸尽气管内的分泌物和异物；必要时呼吸机辅助呼吸；第二，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。

（2）Infusiovn输液、输血。迅速建立一条或一条以上静脉通道，补充液体，提高血容量，纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。建议：外伤休克患者来诊的第一个15-30分钟内应快速输入平衡盐液2000ml。我们一般选用上肢或颈V建立通道，给予平衡盐1000ml、低右500ml输注。在穿刺针的选择上，我们选用成人用的16-18号套管针进行穿刺，它有三个优点：

① 易于固定，减少重复穿刺，大大提高护士的工作效率。一般头皮针针头是金属的，固定在血管内，是易刺破血管、套管针的套管是软塑料的，针头前端是圆钝的，不易刺破血管，坠落伤病人大多有躁动不安，用套管针易固定。

②减少以往因静脉切开而造成的局部感染。静脉切开虽然也能快速输注大量的液体，但于由它操作复杂，局部创面大，易造成感染，故我们已不常使用。而套管针创面小，并且输注速度也很快，能迅速达到补液要求。

③套管针便于护士采取血液标本、及时输注各类急救药物：“一管多用”解决了护士因管道太多而以管理的困难。

（3）Pulsation心泵功能监测。坠落伤休克一般为创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤时，不但有失血性的创伤性休克，也会伴有心源性休克，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。

（4）Control bleedings有效止血。坠落伤病人常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中，有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约为800-1200ml。对于坠落伤造成的复合伤病人，在大量输液输血后出现不可解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后的大出血，及时采用止血措施。

（5）在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因，以便进一步手术治疗。

①及时采取各项血、尿等标本，及时送检，并督促工作人员及时取回报告。

②遇有尿道损伤、骨盆骨折病人，及时放置导尿管并留置，便于观察尿液，协助诊断。

③协助督促各项输助检查的完成：如床边B超、心电图、胸、腹穿刺、后穹窿穿刺；必要时陪护病人做头颅CT，核磁共振等检查。

6.密切观察生命体征变化，做好家属的心理护理工作。

①高处坠落伤病人常合并两个以上脏器伤，在治疗的同时，密切的观察和测量也是非常重要的，颅脑外伤患者不但要密切观察BP、P、R的“二高一低”更要密切注意瞳孔变化，一旦出现脑疝征象，及时报告医生、紧急处理，控制病情；

腹腔脏器的损伤，要重点观察患者神志、面色、BP的变化，及时发现休克征象，及时抢救，要特别留意骨盆骨折，股骨骨折等病人的隐性出血，及时做好配血，补液的各项治疗工作。

②坠落伤的病人家属，一般都有慌乱、紧张、烦燥的心理，护士在做好病人的抢救治疗工作同时，要注意做好家属的开导工作，耐心、认真给家属讲清病人的情况，及家属要做的工作，调动家属的参与精神，让家属协助我们一起做好病人的各项检查和护理工作，并稳定病人的情绪，配合医生做好体检、及病史询问，避免由于病人不能表达或表达不清而造成漏诊。

7.严重创伤伤员分为三类：

第一类是致命性创伤，如大出血、窒息、张力性气胸、心包填塞等，需立即手术，病情危急时可在急诊手术室进行，救命手术要简单有效，迅速结束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成；

第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并做好抗休克治疗和手术前准备，如肠破裂、腹膜炎、多发关节损伤等，可收住病房或直接送住院部手术室；

第三类是怀疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤严重程度，生命体征平稳，可以做充分检查、住院严密观察，如迟发性肝破裂等；如果不危及生命，尽量不要手术，以免过度干预而加剧创伤反应。

8.漏诊与并发症。

高处坠落伤患者一般病情复杂，多脏器损伤相互影响，次要症状往往掩盖主要症状，极易漏诊、误诊。

文献报道漏诊率8.1%，而漏诊病例中有43.8%是不可避免的。如因胸部以外的症状掩盖了胸部症状，早期漏诊肋骨骨折合并血胸，四肢骨折漏诊延误了治疗，因此应特别注意：腹部伤合并有中枢神经系统损伤，后者常易掩盖腹部的体征；腹部损伤合并胸部损伤，只关注呼吸困难、血气胸等，易忽略腹腔内大出血；

严重的骨盆骨折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血肿破入腹，易误以为腹腔出血，而遗漏危及生命的骨折；

严重四肢开放性骨折，只重视外出血，易忽视胸、腹部的内出血；临床上约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状体征。

严重多发伤在抢救和手术处理后均应进入ICU进行全面、系统、连续的监测，积极开展有效的抗感染和营养支持治疗，对可能或已经出现的并发症尽早采取确实有效的预防及治疗措施。对合并严重肺挫伤、创伤性湿肺及严重颅脑损伤、重度昏迷者应早期行气管切开、机械通气，这样可以纠正多发伤的低氧血症，保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。对术后出现的肝肾功能不全、ARDS、严重的水电解质紊乱病人应尽早采用血液透析，可以维持水电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，清除心肌抑制因子及各类炎性介质。必要时进行ICU监护，对伤者内稳态平衡和康复发挥了重要作用。

9. 小结

高处坠落伤是常见损伤，具有伤情复杂、严重，病情变化迅速的特点， 高处坠落伤病人属急危重病人，对于这类病人我们在抢救护理同时，应主要注意做好以下几点工作：

（1）加强预见性护理分诊工作（从第一步减少延误病情的概率）

（2）一定要遵循“先救命后治疗”的原则，从根本上消除对病人最有利的抢救时机的延误。

（3）按VCPC抢救程度进行抢救

（4）从整体护理角度出发，调动一切力量，包括病人及家属，为我们的诊治护理工作提供最有效的帮助。同时须掌握急救护理技术和重症监护技能，并正确使用各种监护仪器设备。坠落伤患者隐藏性损伤易被忽视。因此，在整个抢救过程中，不断地监测患者病情变化，做到早诊断，早救治，降低死亡率。